Minggu, 09 September 2012

Bahan Kuliah: Manajemen STEMI dan Askep

I.         Infark Miokard dengan Elevasi ST (STEMI)
1.      Definisi
STEMI adalah rusaknya bagian otot jantung secara permanen akibat trombus arteri koroner. Terjadinya trombus disebabkan oleh ruptor plak yang kemudian di ikuti oleh pembentukan trombus oleh trombosit. STEMI umumnya terjadi jika aliran darah koroner menurun secara mendadak.
Infark mokard akut dengan elevasi ST (ST elevation myiocardinal infrarction = STEMI) merupakan bagian dari spektrum koroner akut (SKA) yang terdiri dari angina pektoris tak stabil, IMA tanpa elevasi ST dan IMA dengan elevasi ST (ilmu penyakit dalam, 2006).
2.      Etiologi
a.       Penyempitan arteri koroner nonsklerolik
b.      Penyempitan aterorosklerotik
c.       Trombus
d.      Plak aterosklerotik
e.       Lambatnya aliran darah didaerah plak atau oleh viserasi plak
f.       Peningkatan kebutuhan oksigen miokardium
g.      Penurunan darah koroner melalui yang menyempit
h.      Penyempitan arteri oleh perlambatan jantung selama tidur
i.        Spasme otot segmental pada arteri kejang otot.

3.      Gejala klinis
a.       Keluhan utama klasik : nyeri dada sentral yang berat , seperti rasa terbakar, ditindih benda berat, seperti ditusuk, rasa diperas, dipelintir, tertekan yang berlangsung ≥ 20 menit, tidak berkurang dengan pemberian nitrat, gejala yang menyertai : berkeringat, pucat dan mual, sulit bernapas, cemas, dan lemas.
b.      Nyeri membaik atau menghilang dengan istirahat atau obat nitrat.
c.       Kelainan lain: di antaranya atrima, henti jantung atau gagal jantung akut.
d.      Bisa atipik:
Pada manula: bisa kolaps atau bingung.
Pada pasien diabetes: perburukan status metabolik atau atau gagal jantung bisa tanpa disertai nyeri dada.
Sebagian besar pasien memiliki faktor resiko atau penyakit jantung koroner yang diketahui . 50% tanpa disertai angina.
4.      Komplikasi
Adapun komplikasi yang terjadi pada pasien STEMI, adalah:
a.       Disfungsi ventrikuler
Setelah STEMI, ventrikel kiri akan mengalami perubahan serial dalambentuk, ukuran, dan ketebalan pada segmen yang mengalami infark dan non infark. Proses inidisebut remodeling ventikuler dan umumnya mendahului berkembangnya gagal jantung secara klinis dalam hitungan bulan atau tahun pasca infark. Segera setelah infark ventrikel kiri mengalami dilatasi.
Secara akut, hasil ini berasal dari ekspansi infark al ; slippage serat otot, disrupsi sel miokardial normal dan hilangnya jaringan dalam zona nekrotik. Selanjutnya, terjadi pula pemanjangan segmen noninfark, mengakibatkan penipisan yang didisprosional dan elongasi zona infark. Pembesaran ruang jantung secara keseluruhan yang terjadi dikaitkan ukuran dan lokasi infark, dengan dilatasi tersebar pasca infark pada apeks ventikrel kiri yang yang mengakibatkan penurunan hemodinamik yang nyata, lebih sering terjadi gagal jantung dan prognosis lebih buruk. Progresivitas dilatasi dan konsekuensi klinisnya dapat dihambat dengan terapi inhibitor ACE dan vasodilator lain. Pada pasien dengan fraksi ejeksi < 40 % tanpa melihat ada tidaknya gagal jantung, inhibitor ACE harus diberikan.
b.      Gangguan hemodinamik
Gagal pemompaan ( puump failure ) merupakan penyebab utama kematian di rumah sakit pada STEMI. Perluasaan nekrosis iskemia mempunyai korelasi yang baik dengan tingkat gagal pompa dan mortalitas, baik pada awal ( 10 hari infark ) dan sesudahnya. Tanda klinis yang sering dijumpai adalah ronkhi basah di paru dan bunyi jantung S3 dan S4 gallop. Pada pemeriksaan rontgen dijumpai kongesti paru.

c.       Gagal jantung
d.      Syok kardiogenik
e.       Perluasan IM
f.       Emboli sitemik/pilmonal
g.      Perikardiatis
h.      Ruptur
i.        Ventrikrel
j.        Otot papilar
k.      Kelainan septal ventrikel
l.        Disfungsi katup
m.    Aneurisma ventrikel
n.      Sindroma infark pascamiokardias

4. Patofisiologi
 
1.      Asuhan keperawatan pada pasien STEMI
a.       Pengkajian
1)      Identitas pasien
a)        Nama:
b)        Umur:
c)        Alamat:
d)       Perkerjaan:
e)        Tanggal masuk:
f)             Status:

2)      Riwayat kesehatan
a)      Riwayat masuk. Berapa jam sesak sebelum masuk RS; Onset 12 jam
b)      Riwayat kesehatan saat ini keluhan pasien, seperti:
(1)   sesak
(2)   udema
(3)   nyeri dada
c)      Riwayat kesehatan keluarga: tanyakan pada angota keluarganya adakah anggota keluarganya yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien saat ini. Serta riwayat peNyakit lainnya seperti:
(1)   Darah tinggi
(2)   Diabetes
(3)   Penyakit jantung
d)     Riwayat kesehatan masa lalu: tanyakan pada pasien apakah pernah mengalami penyakit yang sama dengan yang dialami saat ini atau penyakit lain seperti:
(1)   Riwayat asma
(2)   Diabetes
(3)   Stroke
(4)   Gastritis
(5)   Alergi
e)      Pemeriksaan fisik
(1)   Keadaan umum:
(2)   Kesadaran:
(3)   TTV:
(a)    Nadi:
(b)   Napas:
(c)    Suhu:
(d)   Tekanan darah:
(4)   Mata: Pupil; Ukuran pupil; Refleks pupil; Konjungtiva.
(5)   Hidung:
(a)    Deformitas (kelainan bentuk)
(b)   sekret
(c)    septum nasal
(d)   pernapasan cuping hidung
(6)   Mulut:  
(a)    deformitas
(b)   stomatitis
(c)    caries dentis
(7)   Telinga:
(a)    Deformitas
(b)   serumen
(8)   Kepala:
(a)    Deformitas
(b)   Warna rambut
(c)    Kekuatan rambut
(d)   Nyeri tekan sinus
(9)   Leher:
(a)    Letak trakea
(b)   kelenjar limfe
(c)    nadi karotis
(d)   vena jugalar
(e)    kelenjar limfe
(10)     Kulit:
(a)    Warna
(b)   Elastisitas
(11)      Thorax:   
(a)    Inspeksi: kesimetrisan
(b)   Palpasi: nyeri tekan
(c)    Perkusi: bunyi
(d)   Auskultasi:
(12)     Paru:
(a)    Kesimetrisan
(b)   bunyi napas vesikuler
(13)          Jantung:  letak jantung
(14)          Abdomen:
(a)    kesimetrisan,
(b)   nyeri tekan,
(c)    massa 
f)       Pemeriksaan penunjang:
(1)   Pemeriksaan Laboratorium
(a)    Hematologi: Terjadi peningkatan leukosit
(b)   Cardiac enzyms: Terjadi peningkatan enzim
(1)   Elektrokardiografi:
(a)    Detak jantung ...........
(a)    Ekokardiografi: Pergerakan dinding jantung dan struktur jantung.

a)      Penatalaksanaan
(1)   Syok kardiogenetik
Penatalaksana  syok kardiogenetik:
(a)    Terapi O2, Jika tekanan darah sistolik <70 mmHg dan terdapat tanda syok diberikan norepinefrin.
(b)   Jika tekanan darah sistolik <90 mmHg dan terdapat tanda syok diberikan dopamin dosis 5-15 ug/kgBB/menit.
(c)    Jika tekanan darah sistolik <90 mmHg namun tidak terdapat tanda syok diberikan dobutamin dosis 2-20 ug/kgBB/menit.
(d)   Revaskularisasi arteri koroner segera, baik PCI atau CABG, direkomendasikan pada pasien <75 tahun dengan elevasi ST atau LBBB yang mengalami syok dalam 36 jam IMA dan ideal untuk revaskularisasi yang dapat dikerjakan dalam 18 jam syok, kecuali jika terdapat kontraindikasi atau tidak ideal dengan tindakan invasif.
(e)    Terapi trimbolitik yang diberikan pada pasien STEMI dengan syok kardiogenik yang tak ideal dengan trapi invasif dan tidak mempuyai kontraindikasi trombolisis.
(f)       Intra aortic ballo pump (IABP) direkomendasikan pasien STEMI  dengan syok kardiogenik yang tidak membaik dengan segera dangan terapi farmakologis, bila sarana tersedia.
(2)   Infark Ventrikel Kanan
Infark ventrikel kanan secari klinis menyebabkan tanda gejala ventrikel kanan yang berat (distensi vena jugularis, tanda kussmaul s, hepatomegali) atau tanda hipotensi. Penatalaksana infark ventrikel kanan:
(a)    Pertahankan preload ventrikel kanan.
(b)   Loading volume (infus NaCL 0,9 %) 1-2 liter cairan jam I selanjutnya 200ml/jam (terget atrium kanan >10 mmHg (13,6cmH20).
(c)    Hindari penggunaan nitrat atau diuretik. 
(d)   Pertahankan sinkroni A-V dan bradikardial harus dikoreksi. Pacu jantung sekuensial A-V pada blok jantung derajat tinggi simtomatik yang tidak repon dengan atropin.
(e)    Diberikan inotropik jika curah jantung tidak meningkat setelah loading volume.
(f)    Kurangi afterload ventrikel kanan sesuai dengan disfungsi ventrikel kiri.
(g)   Pompa balon intra-aortik.
(h)   Vasolidator arteri (nitropospid, hidralazin)
(i)     Penghambat ACE
(j)     Reporfusi
(k)   Obat trombolitik
(l)     Percutaneous coronari intervention (PCI) primer
(m) Coronary arteru bypass graft (GABG) (pada pasien tertentu dengan penyakit multivesel).
(3)   Takikardia dan Vibrilasi Ventrikel
Dalam 24 jam pertama STEMI, takikardia dan vibrilasi ventrikular dapat terjadi tampa tanda bahaya aridmia sebelumnya.
Penatalaksana Takikardia vebtrikel:
(a)    Takikardia vebtrikel (VT) polimorvik yang menetap (lebih dari 30 detik atau menyebabkan  kolaps hemodinamik) harus diterapi dengan DC shock unsynchoronizer menggunakan energi awal 200 j; jika gagal harus diberikan shock kedua 200-300 J;, dan jika perlu shock ketiga 360J.
(b)   Takikardia vebtrikel (VT) monomorfik,  menetap yang diikuti dengan angina , edema paru dan hipotensi (tekanan darah<90 mmHg ) harus diretapi dengan shock synchoronized energi awal 100 J. Energi dapat ditingkatkan jika dosis awal gagal.
(c)    Takikardia vebtrikel (VT) monomorfik yang tidak disertani angina, edema paru dan hipotensi (tekanan darah<90 mmHg) diterapi salah satu regimen berikut:
(a)) Lidokain: bolus 1-1-5mh/kg. Bolius tambahan 0,5-0,75mg/kg tiap 5-10 menit sampai dosis loding total maksimal 3 mg/kg. Kemudian loading selanjutnya dengan infus 2-4 mg/ menit(30-50 ug/lg/menit).
(b)) Disopiramid: bolus 1-2 mg/kg dalam 5-10 menit, dilanjutkan dosis pemeliharaan 1 mg/kg/jam.
©) Amiodaron: 150mg infus selama 5-10 menit atau 5 ml/kgBB 20-60 menit, dilanjutkan infus tetap 1 mg/menit selama 6 jam dan kemudian infus pemeliharaan 0,5 mg/menit.
(d)) Kardioversi  elektrik  synchoronized dimulai dosis 50 J ( anestasi sebelumnya).
Penatalaksana fibrilasi  Ventrikel
(a)    Fibrilasi ventrikel atau takikardia ventrikel pulseless diberikan terapi DC shock unsynchoronized dengan energi awal 200 J jika tak berhasil harus diberikan shock kedua 200 sampai 300 J dan jika perlu shock ketiga 360 J ( klas I)
(b)   Fibrilasi  ventrikel atau takikardia ventrikel pulseless yang refraksi terhadap shock elektrik diberika terapi amiodaron 300 mg atau 5/kg. IV bolus dilanjutkan pengulangan  shock unsynchoronized. (klas Iia)

b)      Riwayat kesehatan lainnya: Perubahan dari sebelum dan sesudah mengalami penyakit.
(1)   Pola eliminasi
(2)   Pola nutrisi
(3)   Pola aktivitas
(4)   Spiritual
(5)   Seksual
a.       Diagnosa
1)      Perubahan pola napas berhubungan dengan infark ditandai dengan sesak.
2)      Nyeri berhubungan dengan iskemia dan infark jaringan miokard ditandai dengan keluhan nyeri dada.
3)      Gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan penurunan perfusi organ ditandai dengan edema.
4)      Perubahan pola nutrisi berhubungan dengan kondisi yang mempengaruhi masukan nutrisi/peningkatan kebutuhan metabolik ditandai dengan kelebihan berat badan.
5)      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan kelemahan dalam aktivitas .
6)      Ansietas berhubungan dengan ancaman kehilangan/kematian ditandai  dengan ketakutan, gelisah dan perilaku takut.
b.      Intervensi
1)   Intervensi untuk diagnose gangguan nyeri.
Tujuan: Menyatakan nyeri berkurang atau hilang.
Kriteria hasil:
(a)      Menyatakan nyeri dada terkontrol dalam waktu 3 hari.
(b)     Mendemonstrasikan penggunaan teknik relaksasi dalam waktu 1 hari.
(c)      Menunjukkan menurunnya tegangan, rileks dan mudah bergerak dalam waktu 3 hari.
Intervensi:
(a)      Kaji lokasi, karakter, dura durasi, dan intensitas, nyeri, dengan menggunakan skala nyeri 0 (tidak nyeri) sampai 10 (nyeri hebat). Kaji gejala berkaitan, seperti mual dan diaporesis.
(b)     Kaji dan catat TD dan FJ dengan episode nyeri. TD dan Fj dapat meningkat karena randsang simpatis atau menurun karena iskemia dan fungsi jantung menurun.
(c)      Berikan obat nyeri yang diprogramkan (biasanya morfin sulfat): catat kualitas pengurangan nyeri dengan menggunakan skala nyeri, dan tentukan interval waktu danri pemberian sampai penghilangan nyeri.
(d)     Tenangkan pasien selama episode nyeri; temani pasien bila mungkin.
(e)      Observasi dan laporkan efek samping dari obat nyeri: hipotensi, FP lambat, sulit miksi.
(f)      Berikan O2 sesuai program, biasanya 2-4 L/menit per kanula nasal.
(g)     Siapkan pasien untuk pindah UPK. (Unit Perawatan Kritis)
2)   Intervensi untuk diagnosa gangguan keseimbangan elektrolit.
Tujuan: Mempertahankan keseimbangan cairan dalam 1 hari dibuktikan dengan TD dalam batas normal.
Kriteria hasil:
(a)      Tidak ada distensi vena perifer/vena dan edema dependen
(b)      Paru bersih dan berat badan stabil.
(c)      Intervensi:
(a)      Auskultasi bunyi nafas untuk adanya krekels.
(b)      Catat DVJ, adanya edema dependen.
(c)      Ukur masukan/haluaran, catat penurunan pengeluaran, sifat konsentrasi. Hitung keseimbangan cairan.
(d)     Timbang berat badan tiap hari.
(e)      Pertahankan pemasukan total cairan 2000 ml/24 jam dalam toleransi kardiovaskuler.
(f)       Berikan diet natrium rendah/minuman.
(g)      Berikan diuretic, contoh furosemid (Lazix); hidralazin (Apresoline): spironolakton dengan hidronolakton (Aldactone).
(h)      Pantau kalium sesuai indikasi.
3)   Intervensi dari perubahan pola nutrisi:
Tujuan: Meningkatkan nutrisi yang seimbang bagi pasien.
Kriteria hasil: setelah perawatan menyatakan berat badan berkurang dalam waktu 1 minggu.
Intervensi:
(a)    Kaji nutrisi secara kontinu, selama perawatan setiap hari, perhatikan tingkat energy; kondisi kulit, kuku, rambut, rongga mulut, keinginan untuk makan/anoreksia.
(b) Timbang berat badan setiap hari dan bandingkan dengan berat badan saat penerimaan.
(c) Dokumentasikan masukan oral selama 24 jam, riwayat makanan, jumlah kalori dengan tepat.
(d)Jamin penampungan akurat dari specimen (urine, feses, drainase) untuk pemeriksaan keseimbangan nitrogen.
(e) Berikan larutan nutrisi pada kecepatan yang dianjurkan melalui alat control infuse sesuai kebutuhan. Atur kecepatan pemberian per jam sesuai anjuran. Jangan meningkatkan kecepatan untuk “mencapai”.
(f)  Ketahui kandungan elektrolit dari larutan nutrisional.
(g) Jadwalkan aktivitas dengan istirahat. Tingkatkan teknik relaksasi.

4)   Intervensi dari intoleransi aktivitas:
5)   Tujuan: mendemontrasikan peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur.
Kriteria hasil: melaporkan tidak adanya angina/terkontrol dalam rentang waktu selama pemberian obat.
Intervensi:
(a)    Pantau pasien terhadap tanda intolenransi aktivitas, dan minta pasien untuk merentang aktivitas dan yang diprogramkan.
(b) Mati dan laporkan gejala-gejala curah jantung menurun atau gagal jantung: TD menurun, ekstremitas dingin, oliguria, nadi perifer menurun, FJ meningkat.
(c) Pantau M & H dan waspadai haluaran urine <30 ml/jam. Auskultasi lapang paru setiap dua jam terhadap krekels, yang dapat terjadi pada retensi cairan dengan gagal jantung.
(d)Palpasi nadi perifer pada interval sering. Waspadai ketidakteraturan dan penurunan amplitude, yang merupakan sinyal gagal jantung.
(e) Berikan O2 dan obat-obatan sesuai program.
(f)  Selama periode akut dari curah jantung menurun dan sesuai program, dukung pasien dalam mempertahankan tirah baring dengan mempertahankan barang-barang milik pribadi dalam jangkauan, member situasi yang tenang, dan batasi pengunjung untuk memastikan periode istirahat tanpa gangguan.
(g) Bantu pasien untuk menggunakan pispot bila ke kamar mandi diizinkan.
(h) Bantu pasien melakukan latihan rentang gerak pasif atau dibantu seperti ditentukan oleh toleransi aktivitas dan keterbatasan aktivitas. Konsul dengan dokter tentang tipe dan jumlah latihan di tempat tidur yang dapat dilakukan bila kondisi pasien membaik.
(i)   Bila tepat, ajarkan pasien mengukur FJ sendiri untuk mengukur toleransi latihan.
(j)   Pastikan pasien menjalani istirahat tanpa gangguan ≥90 menit. Rencanakan aktivitas yang sesuai.
6)   Intervensi untuk diagnosa ansietas:
7)   Tujuan: mengidentifikasi dan mengenal perasaan pasien.
Kriteria hasil: menyatakan penurunan ansietas/takut.
Intervensi:
(a)      Identifikasi dan ketahui persepsi pasien terhadap ancaman/situasi. Dorong mengekspresikan dan jangan menolak perasaan marah, kehilangan, takut dll.
(b)     Catat adanya kegelisahan, menolak dan menyangkal mengikuti program medis.
(c)      Mempertahankan kepercayaan.
(d)     Kaji tanda verbal/nonverbal kecemasan dan tinggal dengan pasien. Lakukan tindakan bila pasien menunjukkan perilaku merusak.
(e)      Terima tetapi jangan diberi penguatan terhadap penggunaan penolakan. Hindari konfrontasi.
(f)      Orientasikan pasien atau orang terdekat terhadap prosedur rutin dan aktivitas yang di harapkan. Tingkatkan partisipasi bila mungkin. Jawab semua pertanyaan secara nyata. Berikan informasi konsisten; ulangi sesuai indikasi.
(g)     Anjurkan pasien atau orang terdekat untuk mengkomunikasikan dengan seseorang, berbagi pertanyaan dan masalah.
(h)     Berikan periode istirahat atau waktu tidur tidak terputus, lingkungan tenang, dengan tipe kontrol pasien, jumlah rangsangan eksternal.
(i)       Dukung kenormalan proses kehilangan, melibatkan waktu yang perlu untuk penyelesaian.
(j)       Berikan privasi untuk pasien dan orang terdekat.
(k)     dukung kemandirian, perawatan sendiri dan pembuatan keputusan dalam rencana pengobatan.
(l)       dukung keputusan tentang harapan setelah pulang.


c.       Implementasi
Implementasi di lakukan intervensi sesuai dengan kebutuhan pasien.
d.      Evaluasi
Evaluasi di lakukan intervensi sesuai dengan kebutuhan pasien.


Tidak ada komentar:

Poskan Komentar